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教えてください。それで良いと思います郵送じゃなくて持参の場合ですか？ 看護サマリーは非常に重要な意味を持っている情報になります。適切な看護情報が得られないことによって、適切な処置も施せず症状の改善が期待できなくなってしまうどころか、最悪の場合症状を悪化させることにつながることもあります。正しく患者情報を引き継ぐためにも看護サマリーの正確な作成は非常に重要な役割を果たしているのです。しかしながら、看護サマリーの作成を苦手としている看護師は少なくありません。看護師は常に業務に忙しいためじっくりと看護サマリーを作成している時間がないと言うのが現状なのです。今回は、看護サマリーとは、患者の情報を要約した書類のことで、一般的には以下のように分類されます。以上のことを「看護サマリー」いいます。看護サマリーは入院期間中に行った治療や処置、看護を簡潔に記録として残すので、また、退院後の外来、転院先、在宅で継続した看護を提供できるように、入院中に看護する際注意していた点などを記載するため、受け入れ先で役立ててもらうことができます。中間サマリーとは、入院中の患者の状態やこれまでに行ってきた看護についてまとめたものです。 サマリーの内容は患者の基礎情報、家庭環境・キーパーソン、現在までの経過（治療、処置を含む）、内服、ＡＤＬ状況、患者・家族説明、看護問題、看護の実際、評価を記載します。 転院サマリーとは、転院が決まり次に担当する看護師やスタッフがスムーズに患者のケアが行えることを目的に作成されます。患者の基礎情報、家庭環境・キーパーソン、現在までの経過（治療、処置を含む）、内服、ＡＤＬ状況、患者・家族説明、看護の実際、 退院サマリーとは、退院時に作成され、退院後在宅療養になる患者の場合には次に担当する看護師やスタッフがスムーズに患者のケアが行えることを目的に作成されます。 患者の基礎情報、家庭環境・キーパーソン、現在までの経過、内服薬、ＡＤＬ状況、退院後の患者・家族の意向、退院指導の状況、看護問題、看護の実際について記載します。 看護サマリーを書く際に看護師におすすめする本を2冊ご紹介いたします。2冊ともおすすめなので是非参考にしてみてください。  書籍：『精神看護 2014年 9月号 特集：地域につなげる「退院サマリー」を提案します』退院サマリーは、膨大な時間を使って看護師が記載する割には、地域での活用状況が今一つという現状があります。そのような現状を少しでも打開したいと、著者たちは退院サマリーにどのような記載があれば、地域で患者の支援につながるのかを考え、一つのフォーマットを作成した内容が記載されています。  書籍：「看護実践の科学2015年5月号特集：看護サマリーによる効果的な連携」在宅療養する高齢者が増加するなか、医療、看護、介護の連携が強化されなければなりません。患者、家族が安心して病院退院後に療養生活を送れるためには、何をどのような形で情報として提供されたら継続がスムーズに行われるのか、効果的な連携を結ぶ看護サマリーのありかたの実際が書かれています。 看護師サマリーが書きやすいように、看護師自身が看護サマリーを書く際の参考にしてみてください。 記入日：平成28年1月1日在胎週数（38週2日）　出生体重（2584ｇ）平成25年10月26日Ｔ産婦人科にて第1子出生後に自然破水、臍帯脱出にて緊急帝王切開するが重症仮死にて出生。自発呼吸はなく、意識レベルＪＣＳ300であったため挿管し当院に搬送。10月26日～10月31日ＥＣＭＯ施行する。ＥＣＭＯ離脱後は人工呼吸器にてＩＭＶ管理をしていた。平成26年7月5日気管切開術施行。現在気管カニューレアジャストフィット（カフ付き）使用中。気切孔の拡大あり。気切孔の肉毛、出血がある際には肉毛には硝酸銀焼灼、出血時にはアビテン散布で経過観察中。人工呼吸器にてＩＭＶ管理中。月１回血液ガスチェックを行い、ＣＯ2値、アシドーシスの有無をチェックし、データーに応じて呼吸器条件を変更している。平成27年4月に感染所見あり、ＩＶＨ挿入し抗生剤投与で改善みられるが、血管確保困難なため長期にわたりＩＶＨ留置していた。平成28年10月ＩＶＨ長期留置による感染のリスク考え、ＩＶＨ抜去となる。平成29年1月肺炎所見あり呼吸状態悪化、抗生剤１週間内服し症状改善あり内服中止となる。出生時の低酸素状態が長かったために、入院時から意識レベルはＪＣＳ300（痛み、刺激に反応しない）状態で、今後も覚醒する状況はないと医師から父母へ説明されている。父母ともに医師から今後覚醒することはないといわれたことにショックを受け、表情はこわばっていた。説明直後は言葉にならない感じで、患児のベッドサイドに座っていたが、月日が経つにつれ、母が「自分がＴ病院を選んだからいけなかったのか、自分が妊娠中にもっと体調に気をつけておけば、こんなことにはならなかった。」などの自責の念と思える言動が聞かれていた。＜看護の実際＞＜評価＞ ＜看護の実際＞＜評価＞ ＜看護の実際＞＜評価＞ 記入日：平成28年1月1日在胎週数（３８週２日）　出生体重（２５８４ｇ）平成２５年１０月２６日Ｔ産婦人科にて第１子出生後に自然破水、臍帯脱出にて緊急帝王切開するが重症仮死にて出生。自発呼吸はなく、意識レベルＪＣＳ３００であったため挿管し当院に搬送。１０月２６日～１０月３１日ＥＣＭＯ施行する。ＥＣＭＯ離脱後は人工呼吸器にてＩＭＶ管理をしていた。平成２６年７月５日気管切開術施行。現在気管カニューレアジャストフィット（カフ付き）使用中。気切孔の拡大あり。気切孔の肉毛、出血がある際には肉毛には硝酸銀焼灼、出血時にはアビテン散布で経過観察中。人工呼吸器にてＩＭＶ管理中。月１回血液ガスチェックを行い、ＣＯ２値、アシドーシスの有無をチェックし、データーに応じて呼吸器条件を変更している。平成２７年４月に感染所見あり、ＩＶＨ挿入し抗生剤投与で改善みられるが、血管確保困難なため長期にわたりＩＶＨ留置していた。平成２８年１０月ＩＶＨ長期留置による感染のリスク考え、ＩＶＨ抜去となる。平成２９年１月肺炎所見あり呼吸状態悪化、抗生剤１週間内服し症状改善あり内服中止となる。これまで家族は自宅が遠方で月２回の面会しかできていなかった。今回家族の希望で自宅に近い病院へ転院する運びになった。出生時の低酸素状態が長かったために、入院時から意識レベルはＪＣＳ３００（痛み、刺激に反応しない）状態で、今後も覚醒する状況はないと医師から父母へ説明されている。父母ともに医師から今後覚醒することはないといわれたことにショックを受け、表情はこわばっていた。説明直後は言葉にならない感じで、患児のベッドサイドに座っていたが、月日が経つにつれ、母が「自分がＴ病院を選んだからいけなかったのか、自分が妊娠中にもっと体調に気をつけておけば、こんなことにはならなかった。」などの自責の念と思える言動が聞かれていた。＜看護の実際＞＜評価＞ ＜看護の実際＞＜評価＞ ＜看護の実際＞＜評価＞・事故抜管や回路が外れるとすぐにＳＰＯ２が下がり、急速に呼吸状態が悪化するので、吸引や体位変換、ケア時は十分に注意する必要があります。・骨が細く骨折しやすい状態であるため、ケア時に負荷をかけないようにしてください。 記入日：平成28年1月1日６０歳のころから手や足が上がらない、箸が持ちにくいなどの症状が現れ、６１歳の時に当院にて筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）と診断される。その後も症状の進行が止まらず、つかまり立ちや伝い歩き、車いすにて日中過ごしていたが、平成２８年１月起立困難、むせこみが見られはじめ、検査・治療目的にて当院へ入院となる。２月に呼吸状態が悪化し挿管、人工呼吸器使用となる。翌月には気管切開となり、その後肺炎を繰り返していた。入院から１年６か月後より症状が安定し呼吸管理できるならば在宅療養が可能と医師より説明される。＜ケアで気を付けること＞現在症状も安定してきているので呼吸管理ができるならば在宅療養は可能と説明されている。＜退院後の患者・家族の意向＞患者のケアに妻と長女に参加してもらい、吸引、マーゲンチューブからの注入、シャワー浴、おむつ交換、ネブライザー、ブラッシングケアをパンフレットを用い説明し、２回実際二人に行ってもらった。１回目はぎこちない感じで二人とも行っていたが、２回目は二人で練習したらしく、スムーズに行えるようになっていた。長男は仕事のためにケアに参加することはできなかった。＜看護の実際＞ ＜看護の実際＞ ＜看護の実際＞妻が「時々外出したい」という希望があり、長女訪問時、看護師やヘルパー訪問時に外出してもらうように生活リズムの調整を行った。 以上が看護サマリーの見本例文になります。次に書き方の注意点を確認していきましょう。 看護サマリーに書く内容については内容は以下の通りです。以下、看護サマリーの書き方で注意することをピックアップしてお伝えします。 住所、氏名、連絡先を正確に記入し、なぜ入院していたのかという入院時の場合は病名がはっきりしない場合が多く、検査結果後の確定した病名を正確に記載するようにしましょう。  ADL（日常生活動作）は特に重要となり、施設や病院に入院転院するときは、日常生活動作（ADL）の情報が重要視されます。 現病歴とは入院から現在の状況までを詳しくまとめた内容を記載します。特に重要となってくるのが 患者や家族への説明に関しては、内容があいまいに記載されていることも多かったり、内容が多すぎることもあったりするため、必要な情報だけをピックアップして記載します。また、その情報が 看護サマリーをわかりやすくまとめるポイントは大きく分けて2つあります。看護サマリーを見るのは看護師や医師だけでなく、入院調整をする事務の方、ケアマネジャー、介護福祉士、社会福祉士、理学療法士、作業療法士、言語療法士など他職種の方も看護サマリーから情報収集をします。そのため情報の内容によっては、担当医師から看護師あてに連絡が来ることもありますので、それでは、ポイントを以下で説明していきます。 医療者は一般的に略語を使いがちですが、看護サマリーを書く際には、略語は使用せずに正式名称で記載してください。例えば、以下の通りです。このように、アルファベットで書かれた医療用語、看護用語、病院や施設独自の造語などは使用しないでください。 看護サマリーを書く際には、誤字、脱字に注意してください。誤字、脱字が多い場合、看護サマリーで伝えたいことが相手に伝わらないばかりか、 看護サマリーはパソコンで書くことが一般的だとは思いますが、打ち間違いや変換ミスにも気を付けてください。誤字、脱字、打ち間違い、変換ミスがあると文章の意味が通じなかったり、読みづらい文章になったりします。 多くの看護師が経過情報を記載するのを苦手としています。 何を伝えたいか、何を書きたいかに集中するためにも、その作業を繰り返すうちに、少しずつ書けるようになっていきます。  わかりやすい文章が書けるようになるには、日ごろから本を読んで、語彙を増やしたり、自分の文章を他人に読んでもらいアドバイスをもらうなどしていると、自然に身についてきます。まずは、 看護サマリーをケアマネジャーに伝えるポイントは、もともと医療者ではなかったケアマネジャーもいるので、 患者・家族が自宅退院する場合は、患者・家族が自宅に帰るにあたり、などを看護サマリーにも記載し、ケアマネジャーにも伝えることが大事です。 看護サマリーを適切に書けることは、看護師としてのスキルアップにつながりますし、看護師の実力がはかれる媒体でもあります。看護サマリーを書くという事は、看護師自身が看護を振り返るには良い機会ですが、膨大な時間を費やす可能性が高く、勤務時間外に書くことも多いため大変です。私は、退院時に慌てないため月間看護サマリーを作成し毎月見直し、パソコンに保存して、退院前に修正をかけて提出していました。看護サマリーの作成を苦手としている看護師も多いのが現状ですが、ここで紹介した重要なポイントを押さえることで、看護サマリーが書きやすくなるでしょう。皆さんも自分のやりやすい方法で、書きやすいところから看護サマリーを書いてみてください。この記事は「©Copyright2020

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